Registratie contactgegevens Bron- en contactonderzoek
Hierbij verklaar ik; dat ik of iemand uit mijn huishouden op de dag van afspraak geen verkoudheid, griep of corona gerelateerde symptomen hebt en dat als ik na bezoek salon deze op de hoogte brengt als ik in de komende 14 dagen als nog symptomen krijg.
- Geef ik toestemming
- Geen toestemming
voor verstrekken van mijn gegevens voor bron en contact onderzoek uit gevoerd door GGD.
Deze gegevens worden na 10 dagen vernietigd.
Datum: ……………………………………………..
Tijdstip: ……………………………………………..
Naam: ……………………………………………….
Telefoon: …………………………………………..
E-mail: ………………………………………………
Handtekening: …………………………………
Graag meenemen naar de afspraak.