Contact en afspraak

06-19848496

Volgens afspraak.

Registratie contactgegevens Bron- en contactonderzoek

Hierbij verklaar ik; dat ik of iemand uit mijn huishouden op de dag van afspraak geen verkoudheid, griep of corona gerelateerde symptomen hebt en dat als ik na bezoek salon deze op de hoogte brengt als ik in de komende 14 dagen als nog symptomen krijg.

  • Geef ik toestemming
  • Geen toestemming

voor verstrekken van mijn gegevens voor bron en contact onderzoek uit gevoerd door GGD.

Deze gegevens worden na 10 dagen vernietigd.

Datum: ……………………………………………..

Tijdstip: ……………………………………………..

Naam: ……………………………………………….

Telefoon: …………………………………………..

E-mail: ………………………………………………

Handtekening: …………………………………

Graag meenemen naar de afspraak.